| 姓名 | 性别 | 出生日期 | 入学年月 | ||||
| 休学前 | 所在院（系） | 专业 | 层次 | 年级及班级 | 学号 | ||
| 申请休学时间 | 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
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复学 原因 |
（请另附本人书面申请） 申请人： 年 月 日 |
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分院 意见 |
审查复学材料是否齐全( ) 建议编入何专业何班: 。 学生科经办人（签名）： 分院负责人（签名、盖章）： 年 月 日 |
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| 教务处意见 |
拟定编入何专业何班名称: 。 经办人（签名、盖章）： 年 月 日 |
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| 学生服务中心意见 |
经审核复学材料齐全无误， 拟定编入班级名称: 。 经办人（签名、盖章）： 年 月 日 |
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学院 意见 |
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| 复学后 | 所在院（系） | 专业 | 层次 | 年级及班级 | 学号 | ||
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